《慢性乙肝防治指南》解读及肝炎一般常识
一、为什么乙肝病毒可以引起肝炎，别的病毒可以引起肝炎吗？
答：可以，目前发现可以引起肝炎的有嗜肝病毒和非嗜肝病毒，嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁、戊，可以引起人的肝炎，非嗜肝病毒如EB病毒、巨细胞病毒，它往往引起全身器官的炎症，如心肌炎、肝炎等，它是能引起肝炎，但它是“过客病毒”，不会引起肝脏的严重损害，不会引起肝脏的慢性炎症。
嗜肝病毒甲肝病毒、戊肝病毒是通过消化道传播的，它们会引起肝脏的急性炎症，戊肝病毒较甲肝病毒更为厉害，容易引起重症肝炎，甚至肝衰竭，但它们不会导致肝脏的慢性炎症。乙、丙、丁肝病毒主要是通过血液传播的，它们不但可以引起急性炎症，而且还会导致肝脏的慢性炎症，以致引起肝硬化、肝癌等并发症。
二、我国的乙肝概况是什么样的？它的传播途径又是什么样的？
答：我国是个乙肝高流行区，全世界3.5亿人多慢性HBV感染者。我国就约有1.3亿人携带乙肝病毒，这其中包括健康携带者和肝炎病人。也就是说在我国大约10个人中就有1个人携带HBV病毒。
乙肝病毒主要通过血和血制品、母婴和破损的皮肤和粘膜以及性接触传播。
日常生活和生活中的接触，如握手、拥抱、同处一室、同一餐厅用餐或共用厕所等，如无血液暴露，一般不会传染HBV。无证据证实，HBV能经过蚊虫类传播。
三、乙肝病毒感染后都能发展成慢性吗？
答：人感染HBV后，病毒在体内经过6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。年龄越小感染越容易引起慢性乙型肝炎。新生儿感染HBV，90%将发展成慢性感染，婴幼儿感染HBV，约25%-30%将发展为慢性HBV感染。青少年和成人期感染HBV，仅5%-10%发展成慢性。
四、HBV感染的3个阶段究竟是怎么回事，各有什么临床意义？
答：HBV感染的自然史可分为三个期：免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。
1、免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，通常是我们说的“大三阳”，HBV-DNA滴度较高（>10*5copies/ml），血清谷丙转氨酶（ALT）正常，肝组织学无明显异常。
2、免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度>10*5copies/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/AST升高或间歇升高，肝组织有坏死炎症等表现。
3、非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，也就是我们说的“小三阳”，HBV-DNA检测不到或低于检测下限，ALT/AST正常，肝组织学无明显炎症。但部分病人可HBV再复活动，HBeAg阳转（或不阳转），HBV-DNA>10*4copies/ml，表现为活动性慢性乙型肝炎。这些患者肝炎可反复发作。
五、慢性乙肝患者的预后怎样？
答：一部分慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌，肝硬化的年发生率为2.1%，肝硬化失代偿期的年发生率为3%，5年累计发生率16%。慢性乙型肝炎5年病死率为0-2%，肝硬化代偿期5年的病死率为14-20%，失代偿期肝硬化5年病死率为70-80%。
慢性乙肝发生肝硬化的因素包括病毒载量高，HBeAg持续阳性，ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。
肝硬化患者发生肝癌的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症。持续的HBeAg阳性及HBV-DNA持续高水平（≥10*5copies/ml）等。在六岁以前感染HBV者，约25%在成年时将发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是肝癌发生的重要相关因素，HBV病毒载量越高，越具有发生肝癌的危险性。
六、如何预防HBV感染
1、从源头上预防：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第一针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及3针疫苗。新生儿接种乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24小时内接种。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HB1G），同时在不同部位注射乙肝疫苗。
对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次。如抗-HBs<10m/U/ml,可予加强免疫。
2、传播途径预防。
医疗机构中有有创检查及治疗，应严格执行安全消毒制度，医务人员按医院感染管理中标准预防的原则进行医疗活动，服务行业中可能的有创服务也应严格执行消毒等制度，注意个人卫生，不共用牙具、餐具、剃须刀等，进行正确的性教育，避免多个性伴侣，对配偶是HBV感染者，应接种乙肝疫苗。
七、是不是转氨酶越高，传染性越强呢？
答：不是。HBV传染性的高低取决于血液中HBV-DNA的水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。所以，不是肝炎越重就传染性越强，也不是黄疸越重就传染性越强。
八、什么叫HBV感染？
答：HBsAg阳性或HBV-DNA阳性者叫HBV感染，有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，称为慢性HBV感染。慢性HBV感染可分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎病毒携带者，隐匿性慢性乙型肝炎。
九、什么叫慢性乙型肝炎？
答：“大三阳”或“小三阳”患者，HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
十、什么叫乙型肝炎肝硬化？
答：乙型肝炎仅以进一步发展，导致肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成，就称为乙型肝炎肝硬化。分为代偿期和失代umol/L凝血酶原活动度<60%,常发生食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、黄疸等严重并发症。代偿期肝硬化无肝功能失代偿表现，无食管静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病等严重并发症。
十一、什么是病毒携带？
答：可分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。
1、慢性HBV携带者：大三阳者，HBV-DNA阳性，1年内随访三次以上，ALT和AST均在正常范围之内，肝组织学检查一般无明显异常。
2、非活动性HBsAg携带者，小三阳者，HBV-DNA阴性，1年内随访三次以上，ALT均在正常范围之内，肝组织血检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAL）<4或其它的半定量计分系统病变轻微。
十二、什么叫隐匿性肝炎？
答：HBsAg阴性，但血清或肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现者。
十三、常用实验室检查意义。
答：ALT（谷丙转氨酶），AST（谷草转氨酶）反应肝细胞损伤，胆红素与肝细胞坏死程度有关，凝酶原时间（PT）及PTP,PT反映肝脏凝血因子合成功能，PTA是是PT的另一种表示方法。PTA<40%往往反映肝衰竭，<20%提示疾病预后不良。胆碱酯酶反映肝脏合成功能，白蛋白也反映肝脏合成功能。甲胎蛋白（AFP）明显升高往往提示原发性肝癌。血AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生。
HBsAg阳性提示HBV感染，抗-HBS为保护性抗体，阳性提示机体对HBV有免疫力，见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者。HBeAg阳性为HBV复制和传染性高的指标，抗-HBe阳性表示HBV复制水平低（但HBV-DNA高者除外），抗-HBcIgM阳性提示乙型肝炎急性期，抗-HBc阳性提示曾经感染过HBV。
HBV-DNA反映病毒复制情况和传染性，HBV-DNA越高提示病毒复制越活跃，其传染性越高。HBV-DNA阴性提示病情低复制或无复制，传染性低或无传染性。
十四、慢性乙肝的治疗有哪些？
答：慢性乙肝的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、对症治疗及中药治疗。西药抗病毒治疗包括干扰素和核苷类似物，干扰素包括有普通干扰素和长效干扰素。核苷（酸）类似物常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。免疫调节剂常用的有胸腺肽a1等，抗炎保肝药有复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁等，抗纤维化有安溶纤、复方鳖甲软肝片等，在抗纤维化治疗上，中药较有优势。
十五、抗病毒治疗在任何情况下都可应用吗?
答：一般适应症包括（1）、HBV-DNA≥105copies/ml（HBeAg阳性者为≥104copies/ml）；（2）ALT≥2ULN(正常值上限的两倍)，干扰素适应症：ALT≤10*ULN,血总胆红素<2ULN。（3）、如ALT<2ULN，则肝组织学显示Knodell（HAL）≥4或≥G2炎症坏死。
十六、抗病毒治疗怎样才算有效呢?
答：抗病毒治疗有效，医学术语称之为“应答”。
治疗程度应答：
1、病毒学应答：HBV-DNA检测不到或低于检测下限，或较基线下降≥2log10
2、血清学应答：HBeAg转阴或HBsAg转阴，或同时伴有上述抗体出现。
3、生化学应答：AST、AST恢复正常。
4、组织学应答：肝组织学炎症坏死或纤维化程度得到一定改善。
治疗时间应答
1、早期应答：治疗3个月时应答。
2、治疗结束应答：疗程结束时应答。
3、持久应答：疗程结束后半年或1年以上无复发。
4、维持应答：治疗期间HBV-DNA检测不到或低于检测下限或ALT正常。
5、反弹：治疗3个月时有应答，但在未改变治疗情况下，HBV-DNA重新升高，或者指ALT和AST恢复正常后，在未更改治疗情况下再度升高，当然应排除药物等其他原因引起的升高。
6、复发：疗程结束时有应答，但停药后HBV-DNA重新升高或ALT、AST再度升高。
疗效应答
7、完全应答：“大三阳”患者，出现病毒学应答+血清学应答+ 生化学应答，“小三阳”患者，出现病毒学应答+ 生化学应答。
8、无应答：未达到一项应答者。
9、部分应答：介于完全应答和无应答之间。
十七、什么样的人用干扰素治疗好呢？
答：1、治疗前高ALT水平。2、HBV-DNA<2X108copies/ml。3、女性。4、病程短。5、非母婴传播6、肝纤维化程度轻。7、治疗的依从性好。8、无合并其他病毒性肝炎的病毒感染，无合并艾滋病感染，其中治疗前的HBV-DNA，ALT水平、性别是预测疗效的主要因素。治疗3个月时的早期病毒学应答也很重要。
十八、干扰素的禁忌症。
答：绝对禁忌症：妊娠、精神病史（严重的抑郁症）、未能控制的癫痫、未截断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿性肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1X109/L、治疗前血小板计数<50X109/L.
相对禁忌症：甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51umol/L，特别是以间接胆红素为主。
十九、干扰素的不良反应
答：1、流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力。
2、一过性骨髓抑制：白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。
3、精神异常：抑郁、焦虑、妄想。
4、诱发自身免疫性疾病，可出现抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。部分患者可出现甲亢或甲减、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿、系统性红斑狼疮等。
5、其他少见的右肾损害、心血管损害、间质性肺炎、听力下降、视网膜病变等。
二十、核苷（酸）类似物的治疗。
答：目前有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等。
治疗1年时仍可检测到HBV-DNA，或HBV-DNA下降<2logl0者，应改用其他抗病毒治疗（可先重叠用药1-3个月），但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。
免疫调节治疗：胸腺肽a
抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇等。
抗纤维化治疗：中药活血化瘀、养血柔肝、滋补肝肾、益气养阴等。
二十一、慢性HBV携带者需要治疗吗？
答：HBV-DNA阳性，大三阳者，做肝穿如果肝组织学显示knodell HAL≥4或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。非治疗性HBsAg携带者（HBV-DNA阴性，小三阳者）一般不需治疗。
二十二、干扰素的优缺点。
答：干扰素的优点：
1、疗程相对固定；2、HBsAg血清转换率较高，疗效相对持久；3、耐药变异较少。
干扰素的缺点：
1、需要注射给药；2、不良反应较明显；3、不适于肝功能失代偿者。
二十三、核苷（酸）类似物的优缺点。
答：核苷（酸）类似物的优点：
1、口服给药；2、抑制病毒作用强；3、不良反应少而轻微；4、可用于肝功能失代偿者。
核苷（酸）类似物的缺点：
1、疗程相对不固定；2、HBsAg血清转换率低；3、疗效不够持久；4、长期使用可产生耐药变异；5、停药后可产生病情恶化。
二十四、病情监测：
1、干扰素：
治疗前应检查：（1）生化学指标：肝肾功能；（2）血尿Rt、血糖、甲状腺功能；（3）病毒学标志：乙肝五项和HBV-DNA；（4）心电图、血压；（5）排除自身免疫性疾病；（6）排除妊娠。
治疗中检查：（1）1周查一次血Rt，以后每月查一次血Rt；（2）生化学指标：开始时每月1次，连续查三次后每3个月查1次；（3）每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA；（4）每三个月检测1次甲状腺功能、血糖、尿Rt；（5）定期评估精神状态。
2、核苷（酸）类似物：
治疗前应检查：（1）生化学指标：肝功能；（2）病毒学标志：乙肝五项和HBV-DNA；（3）血Rt、CK、Cr。
治疗过程中检查：①开始时每月1次肝功，连续查三次后随病情改善可每3个月查1次肝功；②病毒学标志：每三个月测一次乙肝五项和HBV-DNA；③定期查血Rt、CK、Cr等。
3、随访：
停药后半年内至少每两个月测一次肝功、乙肝五项和HBV-DNA，以后每3-6个月检测一次，至少随访一年。对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，每六个月测一次HBV-DNA、肝功、AFP和B超。对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月测一次HBV-DNA和ALT（肝功），每6个月进行AFP和B超检查。对于慢性乙肝肝硬化患者，特别是原发性肝癌高危患者（>40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者），应每3-6个月检测AFP和腹部B超（必要时做CT和MRI），以早期发现原发性肝癌，对肝硬化患者每1-2年进行胃镜或上消化道造影检查，观察食管胃底静脉曲张情况。