膝关节骨关节病专台

　　膝关节骨关节病是好发于中老年人的一种非细菌性炎症疾病，以女性和肥胖者多见。随着我国人口老龄化的发展，该病的发病率也在逐年增加。次病不论对工作还是身体健康都有一定的影响。

　　病因病机

　　膝关节骨关节病的特征是膝关节软骨发生原发性或继发性退行性变，同时在关节边缘有新骨——骨赘形成，退行性变的速度超过修复和再生的速度。由于中老年人的内分泌系统功能减弱，骨关节系统随之逐渐衰退，因此出现了营养关节的滑液分泌减少，各种化学成分也逐渐改变，肌力减退，韧带松驰，关节稳定性减退等等一系列的生理性的保护性的增生退变。膝关节是人体关节结构最为复杂和承受重力最大的关节之一，人到中年，逐渐出现退行性改变，由于周围软组织因生物力学的改变及产生相应的劳损，逐渐出现疼痛症状。膝关节退变后，髌股软骨面弹性下降，关节稳定性减弱，髌下脂肪垫受压增加，从而产生劳损伤。随着病情的发展，可出现关节内渗出增多，关节内压力升高，关节内环境改变，从而导致关节内滑膜，软骨代谢改变，出现有骨、软骨、滑膜同时存在的病理改变。所有上述病变，使软骨面上出现反应性软骨增生，经骨化形成骨刺。故本病属无菌性炎症改变。

　　祖国医学认为本病是由于肝肾不足、经脉不畅所致。肾主骨，生髓，肝主筋，生血，肝肾同源。故肾气不足则髓少无以充骨，易致骨质不坚;肝虚则血少无以养筋，气血运行不利，从而使筋骨疼痛。

　　临床表现

　　膝关节疼痛、肿胀，有劳累后加重，休息后减轻的特点。关节活动不灵活(尤以晨间为重)，活动时可听得或摸得摩擦音蹲下、起立或上、下楼梯时疼痛加剧，行走活动受限，有打软腿的现象。严重时会出现膝内翻或膝外翻(即O形腿或X形腿)。X线片显示：胫、股骨内外髁唇样增生，胫骨髁间嵴变尖，髌骨上、下缘增生、膝关节间隙变窄或不对称。实验室检查：抗“0”<500单位，血沉<30mm/H，类风湿因子阴性。

　　治疗方法

　　1. 膝关节关节镜治疗：是微创外科常用的先进技术，因其创伤小，费用低，痛苦小，康复快，目前广泛应用于膝关节疾患的诊断和治疗。

　　2.关节穿刺注射透明质酸钠：透明质酸是一种酸性粘多糖，在膝关节的关节液中所含的粘多糖几乎全是透明质酸，它在关节的润滑中起着重要的作用。在骨关节退行性骨关节病症中，由于种种原因引起透明质酸分子降解，关节液润滑功能下降，从而失去对关节软骨的保护，并进一步引起关节软骨退变。关节内注射透明质酸钠可增加关节润滑，缓解关节肿胀，消除致痛物质以减轻疼痛，改善关节功能，达到减轻关节炎症或阻碍炎症发展进程的目的。另外，补充透明质酸凝胶覆盖在关节软骨表面，能保护关节软骨，抑制关节软骨变性，防止关节挛缩，恢复关节液的正常生化成分。一般每周每个关节注射一次，每次注射2ml。5次为一个疗程。每个疗程中可有一次与德葆松一同注射，以加强消炎止痛的作用。

　　3. 针刀治疗：针刀医学认为所以我们认为膝关节骨质增生的重要原因是关节内的力平衡失调所致。膝关节骨性关节炎是由于创伤及过度负重等因素，导致膝关节周围组织慢性损伤，形成局部疤痕、粘连、肌肉痉挛，使得肌腱、韧带、脂肪垫、筋膜等之间的力平衡失调。由于膝关节生物力学的改变，正常负重力线发生微细变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起微小骨折，渐而形成骨质塌陷，与此同时也出现软骨下骨的硬化现象。破坏软骨区下的血管增生，软骨下微小骨折愈合，及骨内静脉瘀血，骨压力增高，出现软骨破坏区的周围骨赘增生。因此治疗就是抓住关节内"力平衡失调"这一病变本质，运用小针刀闭合手术的独特作用，对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，达到松动关节，调整膝关节力学平衡的作用。同时运用小针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到"通则不痛"之目的。

　　4.局封治疗：用德葆松1ml作髌下脂肪垫、膝关节内侧副韧带、腘窝内侧等膝关节周围痛点注射，一周一次，共用1～3次。皮质激素局部痛点注射具有明显抗炎、消肿、止痛作用。

　　5.关节腔内置管持续灌注冲洗：冲洗液使用无菌生理盐水，每500 mL生理盐水中含庆大霉素4万u，每天3000～3500 mL ，24 h持续冲洗，通常冲洗5～7 d，只要手术切口干净无渗湿，冲洗管及引流管通畅，排出液澄清，无沉淀持续2 d以上，即可拔管。一般先拔冲洗管，次日拔引流管。持续灌注冲洗期间，患者卧床休息。拔管后当日，允许床上活动膝关节，第2天可下床作有限活动。　　本疗法适用于膝骨关节炎合并滑膜炎或关节内有脱落的关节软骨的患者。由于患者病程长，滑膜长期炎性变，滑膜增长、水肿使部分组织脱落坏死，成为自身异物游离在关节腔中或沉淀于滑膜上，从而刺激滑膜形成恶性循环。因此应用置管持续灌注冲洗法治疗，具有机械冲洗作用，将残留在关节腔中及滑膜上的异物、变性组织、游离体通过灌洗清除，终止恶性循环。24 h持续灌洗使病灶部位保持一定的水压，使之轻度膨胀，大量的水份稀释了病灶内“隐蔽抗原”和蛋白分解酶的浓度，减少了组织破坏，防止了关节软骨、滑膜进一步的损伤，获得了较好的疗效。冲洗结束后可采用关节内注射透明质酸钠治疗。

　　6. 手法治疗：主要以点穴和疏筋为主。点穴的目的是补益肝肾、活血通络，点按肾俞、志室、承扶、殷门、委中、承山、犊鼻、血海、膝关、阳陵泉、昆仑等穴。疏筋的作用是放松肌肉，恢复肌张力的强度。因为膝关节病损后，影响承重，使膝关节周围的肌肉承受张力加大，出现肌紧张，以维护膝关节的稳定性，而持续的肌紧张则能诱发膝周肌群的劳损，如果这种软组织病损后未能得到及时和正确的治疗，故可引发关节腔内压力增高，关节软骨磨损加大。采用手法点穴、弹拨松解治疗，可改善由膝关节周围肌肉、韧带等组织的异常收缩而导致的关节内压力的不平衡，使肌张力逐渐趋向正常，整个下肢承受的力矩得到调整，从而症状得到改善和消失。另外手法治疗还有增加膝部血液循环，改善膝关节活动的作用。

　　7. 药物治疗

　　(1)中药汤剂：根据患者的具体病情，通过望闻问切依病症采用中草药煎服。

　　(2)中成药：对于肝肾不足的患者我科应用骨刺宁胶囊、抗骨增生胶囊、肾骨胶囊、独活寄生胶囊等药物，对于经脉不畅的患者我们应用七厘胶囊、活血止痛胶囊、活血主力丸、养血荣筋丸等药物。

　　(3)外用药：有我科自行研制的传统药膏，穴位贴敷炎痛自热贴，骨科腾洗药，也科采用口服中药汤剂中用过的中药渣外敷膝部。也可用立舒凝胶、扶他林乳胶剂外涂膝部。

　　(4)西药：主要以止痛为主。如口服扶他林片、氨糖美辛、耐酊美酮、奇曼丁、芬必得等。

　　8.手术治疗：我院主要采用关节清理术和关节置换术。

　　9.功能锻炼：行股四头肌静力性收缩及卧位伸膝抗阻、直腿抬高抗阻锻炼。

　　10.注意事项：尽量减少膝关节的负荷，如上下楼梯、爬山等活动。建议其使用手杖或拐杖，以减轻体重对膝关节的压力。身体过于肥胖的患者，要注意减肥。

　　综上所述，我科在治疗膝关节骨关节病中，以中医治疗为主，采用中西医结合的方法，以减轻患者的痛苦为目的，既注重膝部病损的治疗，又注意周围软组织病损的治疗，两者相辅相成以提高疗效。

　　专台医师：赵凯