表寒里热证治疗思路探讨
表寒里热证治疗思路探讨
中国中医药报 第4版：学术与临床 2017-03-15
“表寒里热证”又称为“寒包热”“寒包火”“外寒内热证”等。该证型临床广泛存在，由于目前冬季暖气的普及、夏季空调的使用、饮食结构的改变（偏于辛辣油腻）、工作压力变大（情志化火）等因素，该证型的发生有增多的趋势，对该证型的治疗又不同于单纯寒热证“寒者热之”“热者寒之”的普通治疗方法。本文主要针对表寒里热证的治疗思路探讨如下。
何谓表寒里热证
表寒里热证属于基础理论名词，具体指表有寒里有热的证候。常因外邪传里化热而表寒未解；或内本有热，又感寒邪引起。症见恶寒发热，无汗身痛，又伴见烦躁、口渴、便秘等。综上可知，表寒里热证的定义包含了“寒邪在表”与“热邪在里”两个方面。
若内有实热，表里气机不相畅通，表现为四肢厥冷，同时又有烦躁等症状，大多医家以表寒里热证称之，其实此为表寒里热之症，而并非表寒里热之证，为真热假寒之证。
《医学心悟》中程国彭认为，三阳经为寒，三阴经若已化热，两感热病，太阳与少阴同病、阳明与太阴同病、少阳与厥阴同病等均属于表寒里热证，此处程氏根据三阴三阳分为表里寒热，而并非八纲的表里寒热。
表寒里热证的治疗思路
虽然表寒里热证为表里同病，但是根据寒热的多少，具体治疗又有所不同。
辛温解表
一般对于疾病初起，寒邪较重，而里热不明显者，多主张以辛温解表为先，表邪解后，则里热自散，里热不去者，再急治里热。
张仲景治疗太阳表证与中焦热证同病者，先以桂枝汤解表，后以大黄黄连泻心汤清里热；虽有下焦之阳明腑实证，若有表证，仍应先以桂枝汤解表。《温病条辨》中对于温病初起恶风寒属于外寒内热证者，吴鞠通认为此为寒水之病，非辛温不足以解之，主以桂枝汤辛温解肌，微汗出则邪气解，表解后予银翘散等辛凉之品。吴氏此处强调“初起”“恶寒”两个方面，用桂枝汤主要目的是“解肌”“微汗”，正汗出则寒邪解，临床应用还应注意此方不能久服，待正汗出则应及时换方，以免增加内热。《金匮翼》治疗郁热失血之吐血，尤在泾认为其为寒在表，热闭于内，迫血妄行，故治疗以解表为先，表解后热散血自止，若热邪不消，可用清热降血之品治疗。尤氏强调：治疗血证，不可单用寒凉，必加辛温升药，苦寒之药应以酒煎、酒炒为宜。
辛凉解表
对于表寒与里热均不盛者，可以辛凉法治疗，此处与治疗风热表证相似。
如《本草纲目》李时珍用宣剂治疗表寒里热之上闭，主张辛凉宣散。周学海治疗温邪蕴结，外感风寒，但以辛凉疏其里热，则表寒自除（《周学海医学全书》）。近代名医章真如认为寒包热属于“风热感冒”“暑感”“凉燥”范畴，主张以银翘散、桑菊饮等辛凉透表（《章真如医学十论》）。
表里同治
对于表寒与里热同时明显者，辛温解表则增内热，单纯清热则易闭遏表邪，应当表里同治。
此法临床最为常用，目前临床多用此法。同时，因表寒与里热程度的不同，应当酌情调整解表与清热的比例。《儒门事亲》张从正认为外邪初感，应当急以汗法祛邪为上，针对表寒里热之证，提倡治以辛凉，如通圣散、双解散、当归饮子等，此处，实际上即为表里双解法。黄元御治疗阳气盛壮者之表寒里热证，以大青龙汤主之，以解表寒为主，待表寒解则予白虎汤以清解里热（《黄元御医学全书》）。《曹氏伤寒发微》中曹颖甫以少阳证为湿盛属三焦，属于表有寒、里有热之证，小柴胡汤以柴胡解表寒，黄芩清内热，以畅通三焦，透达表里。
治里为先
针对无表证或表证轻微，但里热盛，可单治其里，里热除，则表之寒自除。
《伤寒论》言：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”实际上此为热邪内蕴，阴阳表里不相调和，而出现属寒的症状，但根据脉滑可知为里热之证，应以清里热为主。《中西汇通医书吴忠•本草问答》中唐容川治疗风温重证之热深厥深者，以此为“热极于室中，则引寒风入户穴，故但当撤其热，则风自不来”。《冯氏锦囊秘录》认为哮病，呼吸有音为痰火郁于内，风寒束于外，禁用凉药以防遏表邪，禁用热药以防助痰火，主以苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之类，以宣肺理气化痰。哮喘多因膈有胶固之痰，属寒包火，应趁八九月未寒之时，用大承气汤下其痰热，至冬日外寒无热可包，哮喘自然不犯。《南阳活人书》针对《伤寒论》“病人身大寒，反不欲近衣，寒在皮肤，热在骨髓”，先以白虎人参汤清热，次以桂枝麻黄各半汤解表。仲景对于表里同病的治疗，有先表后里的治法，也有表里同治的治法。但对于太阳、阳明同病，能先清里热？若只有里热而无表寒，为何又用桂枝麻黄各半汤？此处多有疑问。沈金鳌《幼科释谜》指出哮证古人以痰论治，后人多以寒包热论治，主以表散。沈氏认为应以行气化痰为主，禁过凉过热，以苏子、枳壳、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、栀子等药治疗。
综上所述可知，根据疾病表寒与里热的程度不同以及医家学术观点的不同，针对表寒里热证的治疗策略会有所不同。但是，不同的治疗思路并不是完全相互矛盾，可以针对不同病情进行酌情选择适合的治疗方式，在疾病的不同时期也可以有不同的治疗思路，同时在治疗疾病的时候可以同时应用以上两种或以上的治疗思路。临床上既要学习前人的宝贵经验，以懂规矩；同时又应该师古不泥古，灵活理解中医理论，灵巧加减方能切中病机。(张晓雷 马家驹 王玉光 首都医科大学附属南陵县中医医院)