解密外台茯苓饮
解密外台茯苓饮
中国中医药报 第4版：学术与临床 2017-03-09
外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适，胸闷气短，咳痰喘等。
外台茯苓饮在呼吸系统中多有应用机会，尤其在慢性咳痰喘稳定期的调治，其较一般温补方剂等更胜一筹，蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法。
外台茯苓饮出自《金匮要略》，在呼吸系统咳痰喘治疗中多有应用。兹将笔者应用外台茯苓饮的心得与体会介绍如下。
病案举隅
杜某，女，30岁。主因反复咳嗽5年，于2017年初就诊。咳嗽，活动后痰多色白，咽部异物感，口中和，既往便秘，甚则5~6日一行，腹凉，脉沉弱，舌淡苔白腻。六经辨证考虑属于太阴病，水饮内停，痰气互结。给予半夏厚朴汤加减。处方：紫苏梗15克，厚朴10克，茯苓30克，姜半夏15克，当归10克，川芎10克，白芍15克，生白术30克，泽泻15克，苏叶10克，党参10克，枇杷叶10克，生姜三片。7剂，水煎服。
二诊：服药后咳嗽减轻，痰量减少，便秘改善。上方加入干姜6克，生黄芪15克增强温中补虚力度。7剂，水煎服。
后因患者是外地人，需要返乡治疗，遂调整处方为外台茯苓饮加减：党参10克，生白术30克，茯苓15克，陈皮15克，枳实6克，姜半夏10克，荆芥10克，炙甘草6克，焦三仙15克，生姜三片。7剂，水煎服。
服药1周后，诉咳嗽较前明显减轻，以偶有欲清利咽部感觉而咳为表现，痰白量少而易咯出。咽部异物感已消失。纳食可，大便2日一行，小便可。发来舌苔照片，仍舌淡苔薄白略腻。嘱上方去荆芥，加苏叶6克，苏梗10克，佩兰10克。煎煮时加入生姜三大片。继续服用调理。后来患者电话告知，症状大为改善，身体状况良好。
分析讨论
方药组成 外台茯苓饮出自《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》附方，条文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”方药组成为：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能下降而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，阻碍胸中气机，影响肺气宣降，而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关，外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗中也多有应用。
主治病证 外台茯苓饮主治病证应以太阴病里有水饮、水气郁结为主。症状表现为胃脘胀满不适，胸闷气短，咳痰喘等。正如条文中所谓“心胸间虚，气满不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法为“消痰气”，条文虽然简约，但病因、病机、治法一应俱全，值得细细体会。太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主。正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”从外台茯苓饮方药分析来看，参术苓健脾利湿，为四君子汤义；枳实、橘皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。方中含有异功散方义，在健脾的基础上注重脾胃气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达脾胃气机。
方药治法 外台茯苓饮可拆方分为两组，一者参术苓为主，一者以橘枳姜为主。其中参术苓，是最常用温中补虚的药物，加入甘草即为后世名方四君子汤。而橘枳姜亦是仲景常用药物。方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。
枳实、白术合用为枳术汤，出自《金匮要略•水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”方中枳实七枚，白术二两。枳实除结去满，白术补虚逐饮利水，治水气互结盘踞心下，心下坚满者。橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤，出自《金匮要略•胸痹心痛短气病篇》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方药：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。橘枳姜汤温中行气化饮，故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。
痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。后世“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，即是此意。故仲景有曰：“病痰饮者当以温药和之。”此说法体现了痰饮水湿本为阴证，故当温药和之，以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。张元素将枳术汤易汤为丸，李东垣更多有发挥，在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等，其方后注曰：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气……此能用食药者也。此药久久益胃气，令人不复致伤也。”临床治疗痰饮水湿证，需要标本兼治，肺脾同调。既要祛除痰饮水湿的有形之邪，还要恢复人体机能，杜绝其产生的内环境，达到标本兼治的治疗目的。所以，外台茯苓饮在参术苓健运基础上，橘枳姜行气祛饮，合用则攻补兼施，较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。
临床应用要点 本方中陈皮药量适当偏大。因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础，因此祛除水饮需以温中运化，恢复机体功能为主，这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和，兼以行气除满，故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以，外台茯苓饮中，经方名家冯世纶教授强调橘皮量可适当增大，临床常用15~30克而疗效明显。
关于方中白术、苍术的选择应用 在仲景年代，术并不分白术、苍术。后世才有白术、苍术的区别。《本经》云：“术味苦温，主风寒湿痹。”在湿象明显时，多用苍术，如九味羌活汤、白虎加苍术汤等。所以在本方应用时，如痰饮水湿明显者，多用苍术替代白术。
方中常加半夏 因病痰饮者当以温药和之，加入半夏，则有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义，增强了温中化饮的力度。且“心胸中有停痰宿水”，临床多见胃脘胀满、呕恶纳呆的表现，加入半夏亦有温中止呕和胃作用。故临床中本方常加入姜半夏。
重视方中生姜 一般用药，医者多视生姜、大枣、甘草为调和之药，可有可无，并不重视。但在痰饮水湿治疗中，生姜辛温祛饮为主力，且原方中生姜四两用量最大。故对于太阴病痰饮水湿证时，生姜用药不可或缺，需要重视。
注意攻补比例 外台茯苓饮虽然为攻补兼施治法，但临床运用本方需要重视方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整。当仿照后世枳术丸比例，如补多则多用参术苓，攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，更加看重远期疗效。
总之，外台茯苓饮在呼吸系统中多有应用机会，尤其在慢性咳痰喘稳定期的调治，其较一般温补方剂等更胜一筹，蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法，值得临床细细体悟。(马家驹 首都医科大学附属南陵县中医医院)